В комиссию по соблюдению требований 
к служебному поведению и урегулированию 
конфликта интересов ФГБУ «12 КДЦ» Минобороны России  

От_____________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)

_______________________________________________
(наименование должности
______________________________________________
и структурного подразделения)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Сообщаю, что я не имею возможности представить сведения о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера своих

(Ф.И.О. супруги, супруга и (или) несовершеннолетних детей)
____________________________________________________________________
в связи с тем, что ________________________________________________________________
(указываются все причины и обстоятельства, необходимые для того, чтобы Комиссия

могла сделать вывод о том, что непредставление сведений носит объективный характер)

____________________________________________________________________
К заявлению прилагаю следующие дополнительные материалы (в случае наличия):

(указываются дополнительные материалы)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Меры принятые гражданским служащим по предоставлению указанных сведений:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
			
(дата)		(подпись, фамилия и инициалы)